第一版前言
精神病學還不是一門真正的科學。它包含了從社會學到生物化學的一系列學科，而這些學科又是從不同的角度進行研究的，通常條理不是那么清晰，外行人也就很難知道其事實、理論和觀點分別是什么。為了解釋精神病學，我認為有必要使用一些模型，為從業(yè)者提供某種一致的方法證明其治療或調(diào)查的合理性。這些模型設計新穎、獨特精巧且令人信服，但沒有一個是全面的。盡管這些模型對思想和實踐有著重大的影響，卻也引發(fā)了精神病學界的大量爭論。
這本書用直截了當?shù)恼Z言描述了精神病學中使用的主要模型，它們分別是生物（疾�。┠Ｐ�、精神動力學模型、認知行為模型和社會模型。每種模型都有自己的主張，并展示了自己的理論依據(jù)，能夠在面對其他模型的批評時為自己辯護，而讀者則可以根據(jù)自己的理解，確定它們的辯護是否成功。
在本書的最后一章，被稱為相關模型的綜合模型展示了每種方法是如何在精神疾病病程的不同時期使用的。這一模型澄清了精神病學專業(yè)人士的想法，并向社會工作、心理學和醫(yī)學專業(yè)的學生解釋了沖突和困惑產(chǎn)生的原因不同模型的主張者從不同角度開展討論。這將有助于人們更好地理解精神病學，并激發(fā)人們對這一學科的思考，畢竟這一學科是基于經(jīng)過驗證的理論和觀點發(fā)展而來的。
這不是一本教科書，這是需要事先做出解釋的。書的末尾給出了關鍵的參考文獻資料，以及精神病學術語表，便于讀者能夠清晰地看到術語的使用及存在差異的原因。在掌握了每種模型的基本特征后，讀者應該能夠快速識別心理健康專業(yè)人員正在使用的是哪種模型。大多數(shù)人認為自己是折衷主義者，會在實踐中借鑒每種模型的合理之處處理問題。事實上，很少有人會完全沒有偏見地選擇一種方法。
我們的書將幫助學生認識到，嚴格遵守一種標準模型會導致使用者對精神障礙的看法變得狹隘，從而阻礙多學科方法的應用，而多學科方法是良好實踐的重要組成部分。最后，我們相信在讀完這本書后，學生們會受到激勵，能夠更好地理解這門以并不清晰而聞名的醫(yī)學學科。在模型被不明智地使用時，他們會像辯論者一樣向同事和老師提出挑戰(zhàn)，并與之進行互動。

第六版前言
自2013年這本書的第五版出版以來，精神疾病的模型被徹底顛覆。過去的一切在現(xiàn)在看來似乎都已過時，不再合適。許多新模型如雨后春筍般涌現(xiàn)，有些很實用，有些并不連貫一致，而有些則帶有憤怒之意。
是否意味著這本書不需要再版了？絕對不是。在本書第一版中，被稱為整合模型或相關模型的那種模型，已改為共軛模型。這比以前的版本更有意義。這一模型的價值得到了強化，因為它已經(jīng)被證明是能夠接受所有批評的模型，并且非常適用于臨床實踐。但其真正的價值還是要由讀者自己判斷。
這個版本也是對最近人們提出的一些疑問做出的回應：為什么生物心理社會模型不再是合適的模型；為什么社會政治模型更適合國會大廈，而不是社區(qū)精神衛(wèi)生團隊；為什么權力威脅意義框架（Power Threat Meaning Framework，PTMF）會被批評聲打�。粸槭裁此�有版本的醫(yī)學模式都已經(jīng)過時；為什么我們應該停止將創(chuàng)傷模型作為一切問題的答案。反精神病學和研究領域標準（Research Domain Criteria，RDoC）模型，作為并非最早提出的模型而很少受到人們的關注。太多這樣的模型始于一個好的觀念，卻在普及后越過了它們原有能夠解釋的界限。
我要感謝羅莎琳德·瓦茨（Rosalind Watts），幫助我理解心理學家的想法；感謝安娜·奇塔姆（Anna Cheetham），為貝塞爾·范·德·科爾克（Bessel van der Kolk）辯護盡管他是錯的；感謝我的妻子海倫（Helen），在長時間寫作后仍沒有忘記給我喂食；感謝哈米什·肖特海爾（Hamish Schorthair），為我提供精神支持和文學思想；感謝萊斯·莫里（Les Morey），讓我了解了福爾茨貝德福德（Foulds-Bedford）精神障礙分級法；感謝尼克·克拉多克（Nick Craddorck），允許我大量引用他的作品；感謝羅伯特·肯德爾（Robert Kendell）一家，讓我想起了一位杰出的診斷學家；感謝安德魯·斯卡爾（Andrew Scull）給我提的建議，并補充了關于托馬斯·奇弗斯·格雷夫斯（Thomas Chivers Graves）的信息；感謝羅伯特·范·沃倫（Robert van Voren）提供了他對東歐社會文化精神病學的見解。最后，我要感謝伯明翰愛德華國王學校的黛比·麥克米倫（Debbie McMillan，副牧師）的特別幫助。她負責學校里的心理健康服務。她為第五章提供的素材，是她為學生提供干預和支持的一個成功創(chuàng)新的項目。
不幸的是，我不得不和德里克·斯坦伯格（Derek Steinberg）的漫畫說再見，他是這本書前四版的寶貴合著者。但是，他的作品仍然閃耀著光芒，讓我為之欣喜和驕傲，并永遠記著他。即使再好的漫畫，也需要不斷更新。顯然許多參考文獻已經(jīng)不再那么相關了，是時候?qū)λ鼈冞M行更新了。任何存在的錯誤，肯定會有一些錯誤，都是我一個人的責任。
彼得·泰勒
2021年12月
序一一個醫(yī)學故事帶給我們的啟示
我們沒有心臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的模型，也沒有任何其他身體疾病的模型。為什么我們需要精神障礙模型？因為這種模型概括了如下大部分情況，并很少引發(fā)人
們的爭論：
身體不適的物理表現(xiàn)、癥狀和體征，是由于身體內(nèi)部的異常（通常在特定器官的功能或結構上）造成的，被稱為疾病；
所有的疾病都有癥狀，雖然并不是一開始就有癥狀，但總會不時地表現(xiàn)出一些癥狀；
大多數(shù)疾病可以通過特定的檢查確診，特別是組織檢查（組織學）、血液檢查和放射技術（如X光、掃描）。
但在精神健康方面，我們沒有這樣的疾病。我們有癥狀、主訴和消極的感覺，卻找不到任何身體方面的異�？梢院侠淼亟忉屗鼈儯�當然前提是要排除某些器質(zhì)性問題導致的障礙。讓我們想象一下，在老虎機上玩游戲，當你贏得頭獎時，三組符號通常是水果或撲克牌都出現(xiàn)在一排。老虎機對號碼的隨機控制，就像醫(yī)生對患者的評估，醫(yī)生通常也可以像老虎機一樣有控制地中頭彩。醫(yī)生與患者交談，并聽取患者的憂慮（第一組櫻桃出現(xiàn)癥狀）。隨后進行身體檢查，并收集更多信息（第二組櫻桃出現(xiàn)）。最后進行
一項或多項檢查，幾天后檢查結果出來，證實醫(yī)生對這種疾病的推斷（所有三組櫻桃排成一排，中頭獎了）是對的。
沒有人質(zhì)疑這種方法，因為檢查結果才是證實患者是否患有疾病的一種獨立標志，不會被質(zhì)疑�，F(xiàn)在我們以同樣的方式來看看精神病學。在醫(yī)生從患者那里了解病史并進行精神狀態(tài)檢查之后，就像老虎機上的前兩組符號的出現(xiàn)，醫(yī)生就會做出疑似診斷。但此時老虎機卡住了，第三組櫻桃（水果）不再出現(xiàn)，就像檢查結果并不存在生理性的健康異常。此時，即使醫(yī)生使盡渾身解數(shù)，也無法確認最終診斷。
這并沒有阻止精神科醫(yī)生的嘗試，他們已經(jīng)從神經(jīng)科學、遺傳學、行為心理學、放射學和藥理學等領域?qū)ふ掖鸢�，但沒有一個能堅持下去，并得到想要的答案。過于嚴格地遵循醫(yī)學模式，確實存在風險。我們可以通過托馬斯·奇弗斯·格雷夫斯的案例，得到一些啟示：
托馬斯于1883年出生于劍橋郡。他是著名的奇弗斯果醬創(chuàng)始人奇弗斯·格雷夫斯的孫子。但家人與奇弗斯·格雷夫斯關系并不密切，因此其成功與他們無關。如果他們富裕一些，可能托馬斯就不會從事精神病學了，因為他真正想做的是一名外科醫(yī)生。1914年，他獲得了標準外科學位（Fellow of Royal College of Surgeons，F(xiàn)RCS），希望自己成為一名外科醫(yī)生。但戰(zhàn)爭結束后，他意識到?jīng)]有足夠的經(jīng)濟基礎支持自己成為一名外科醫(yī)生。于是，他做出一個關鍵決定，轉(zhuǎn)向精神病學，因為那里的晉升速度更快。不久之后，他成為伯明翰兩家大型精神病院魯伯里山醫(yī)院（Rubery Hill Hospital）和霍利摩爾醫(yī)院（Hollymoor Hospital）的醫(yī)療主管。他仍然受他最初接受的心臟外科訓練的醫(yī)學模型（精神疾病肯定有其生理病因）的影響，既然他是精神科醫(yī)生，他就會找到相關證據(jù)。
沒過多久，他和來自新澤西州特倫頓（Trenton）的精神病學家亨利·科頓（Henry Cotton）一起合作，并找到了這個答案。他們認為，精神疾病一定是對身體其他部位的疾病的反應，現(xiàn)在被概括為自體毒性和局灶性敗血癥。科頓曾在歐洲和約翰斯·霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital）接受訓練，他是那里20世紀早期美國精神病學的主要人物阿道夫·邁耶（Adolf Meyer）的學生。邁耶認為，大多數(shù)精神疾病是一種心理生物學反應，并取決于個體的人格。科頓和托馬斯則更進一步，他們認為這是由身體其他部位的潛在感染導致的。
科頓充滿熱情并迫切地做出一個決定。首先，他把患者的牙齒拔掉，他認為這是引起局灶性敗血癥的明顯原因。在他看來，如果這不能治愈精神疾病，他會切除患者的扁桃體、睪丸、卵巢、闌尾、膽囊、脾臟和結腸。在他眼里，沒有什么是神圣不可侵犯的。或許托馬斯想再次成為一名外科醫(yī)生，他迫不及待地以同樣的熱情接受了這一理論。他是一個比科頓更好的政治家，盡管他沒有像科頓那樣把這個理論發(fā)展得那么浮夸，卻更深入地運用了這一理論。20世紀20年代，醫(yī)學界希望精神病學成為自己體系的一部分，這也是實干家托馬斯的想法。在大多數(shù)精神病院，除了監(jiān)護之外并沒有其他服務或工作。所以當魯伯里山醫(yī)院新建了一個手術室，牙科醫(yī)生、外科醫(yī)生（尤其是那些做腸道手術的）、婦科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生變成這里的�？蜁r，人們興奮不已。
這一過程伴隨著大量的宣傳。伯明翰市議會的精神病院委員會對這個行業(yè)的領導者印象深刻，伯明翰大學的副校長吉爾伯特·巴林（Gilbert Barling）爵士幫助托馬斯在大學建立了一個精神健康研究部門。但研究對象不是精神疾病，而是外科手術。在20世紀20年代末和30年代，扁桃體切除術、全牙拔牙、闌尾切除術和其他類似的手術在醫(yī)院里成為治療抑郁癥和精神分裂癥的常見手術。醫(yī)院保持嚴格的衛(wèi)生環(huán)境標準，希望所有外來細菌都能被清除。托馬斯的聲望如日中天，他最終被任命為伯明翰市政公司控制的所有精神病院的首席醫(yī)療官。1940年，他當選皇家醫(yī)學心理學會的主席，并在接下來的四年中繼續(xù)任職，比其他任何主席的任期都要長。
所以，在大家看來，托馬斯的確像在老虎機中了頭獎�？墒前丫�神疾病當作一種生理疾病，完全是無稽之談。他和其他許多人都愿意相信，局灶性敗血癥是許多精神疾病的誘因。如果真是這樣，是可以消除精神疾病和精神病院的恥辱的。但他們都忘了科學的規(guī)則，沒有人對照人群進行對比研究，似乎沒有人考慮不必要的手術的安慰劑效應。眾所周知，這些手術是重大的，大多數(shù)被切除的闌尾是完全正常的。
托馬斯在77歲時于伯明翰去世，直至最后一刻他仍然相信自己是對的。他不明白為什么沒有人愿意出版他關于局灶性敗血癥的10萬字傳記。他的案例是對所有嘗試涉足模型的人的一個啟示。當精神病學和普通醫(yī)學過于分離而受到攻擊，并被認為應當成為與神經(jīng)科學相關的神經(jīng)病學分支時，托馬斯的例子便是一個警告。就他在精神病學界極端的做法而言，他還不如回到自己的家族事業(yè)根基，創(chuàng)造更多的果醬銷量，至少他能準確地在罐頭上標明生產(chǎn)成分。
序二為什么加劇兩極分化
為什么近年來觀點變得如此兩極分化？有三個可能的原因值得描述。
第一是普通精神病學的消失，因為它已經(jīng)被不斷細分出來的專業(yè)化入侵。很少有精神科醫(yī)生或其他健康專業(yè)人士能治療所有的精神障礙。當你只看到譜系的一個部分時，你很容易認為這部分適用于所有人，即使你可能沒有處理精神疾病的全部病理經(jīng)驗。
第二是我們對精神疾病的后果越來越不抱幻想。對進步的樂觀預測已經(jīng)頻繁出現(xiàn)，包括清理蛇坑［瑪麗·簡·沃德（Mary Jane Ward）在1947年用這個詞描述美國的精神病院］、擴展物理治療（即藥物和ECT）、了解精神分裂癥和其他主要精神病的遺傳基礎，以及擴大社會精神病學的范圍，這樣所有的污名都可以消除，精神病患者可以被接受為正常變異的一部分。不幸的是，這些都沒有實現(xiàn)。尤其令人難堪的是，我們在精神病院的入院流程中越來越多地使用了強制手段。自20世紀80年代以來，這種現(xiàn)象在英國增加了兩倍。并且，這種增長是發(fā)生在人們對精神病患者表現(xiàn)出更大容忍度的時候。
現(xiàn)在，在大多數(shù)西方國家，這種強制管理正以每年5%左右的速度增長。一旦我們停止自愿治療，我們就會讓我們的患者感到失去人性和被忽視，而我們也會失去作為治療師的聲望。第三是社交媒體上關于心理健康的評論越來越多。如果專業(yè)人士表現(xiàn)出無法成功治療患者的趨勢，或者看起來對那些尋求幫助的人完全沒有幫助，那么人們就會通過其他途徑取代他們。目前精神衛(wèi)生專業(yè)人員短缺，而新冠病毒的大流行又加劇了這種短缺，經(jīng)驗專家（即曾經(jīng)或目前患有某種精神疾病的人）正在建立自己的服務和支持網(wǎng)絡。這如同無價之寶填補了服務的空白。由于他們?nèi)狈﹃P于精神障礙譜系的完整經(jīng)驗，如果讓他們單獨工作，難免會基于自身情況形成具有誤導性的模型。這本書的目的之一就是拓寬人們對心智模式的認識，使相關者遠離紛爭，從而達成某種和諧。
如果說目前的精神疾病模型已經(jīng)接近無政府狀態(tài)，這未免有些夸張，但離無政府狀態(tài)也不遠了。在我寫這本書的第五版的時候，我希望它是最后一版，因為2013年人們的立場似乎達成了一定程度的默契，對現(xiàn)有模型的某種融合感到滿意。更具體地說，人們不會一股腦地攻擊其他模型。現(xiàn)在，有很多人質(zhì)疑精神疾病的基礎，并在一些社交媒體和強大的反精神病學隊伍的慫恿下，對所有與自己不同的方法感到憤怒。

從過去整體從業(yè)者的情況來看，他們更傾向于信仰折衷主義。兼收并蓄的從業(yè)者聲稱，他們對每個臨床問題都做出了深思熟慮的判斷，并采用了適當?shù)哪Ｐ洼o助自己判斷。但是兼收并蓄的另外一層意思是被添加，雖然這聽起來令人印象深刻，但它既沒有描述一種模型，也沒有描述一種哲學。
在實踐中存在一種危險，即折衷主義者追隨公認的或潛意識的偏見，卻不了解這些意識是什么。真正的危險存在于模型從治療開始反向工作的過程當中。治療師會快速地做出決定，卻罔顧藥物、咨詢、正式的心理治療或其他潛在問題，盲目地認定某種治療方法是正確的，便跟隨其相應的模型。這是錯誤的，模型應該驅(qū)動治療，而不是反過來。如果治療占了上風，就是允許了不需要給出充分治療理由的奢侈改變。這與業(yè)余愛好相差無幾，采用不同模型有針對性的治療，幾乎成為一種心血來潮的決定。因此，在你進一步閱讀這本書之前，我要求你以一種完全開放的心態(tài)來閱讀下面的章節(jié)。在接下來的四章中，你一定會找到你同意的元素，以及你討厭的元素。當你覺得某一種模型沒有滿足你的期望，甚至想把這種期望更強烈地表達出來時，最后一種模型共軛模型，將會消除你因過度的熱情和懷疑產(chǎn)生的煩惱。
在這里，我特意采用了一種對抗性的方法解釋精神障礙的原因、病理和治療，以及說明其用法，每種模型都在不受限制地為自己說話，這就是現(xiàn)實。每種模型都展現(xiàn)出自己最好的一面，然后用一兩個后手攻擊其他模型。這種能夠暴露不同模型之間沖突的呈現(xiàn)方式，倒是讓我們更清楚地識別每種模型的邊界。
長期以來，人們一直在爭論精神疾病的模型，以及哪種模型最有效，這一點兒不讓人驚訝。1974年，米利亞姆·西格勒（Miriam Siegler）和漢弗萊·奧斯蒙德（Humphrey Osmond）描述了六種不同的模型：醫(yī)學模型、道德模型、精神分析模型、家庭模型、陰謀模型和社會模型，并大力支持醫(yī)學模型。
自那以后，我們已經(jīng)走過了一段很漫長的道路。而你會在閱讀本書時注意到，在這本書里，通常避免使用醫(yī)學模型這個術語。布坦斯爾（Bursten）曾明確指出，在某種情況下醫(yī)學這個詞是令人困惑和不必要的，它給予從業(yè)者（醫(yī)生）的關注多于其自身的表述。而且它非常過時，因為我們知道現(xiàn)在大多數(shù)精神疾病從業(yè)者都不是醫(yī)生。生物心理社會模型是近幾十年來最流行的模型，由喬治·恩格爾（George Engel）巧妙地引出，現(xiàn)在也過時了。
自從1986年這本書的第一版出版以來，心理健康服務的使用者已經(jīng)獲得了巨大的力量和知識，他們也會對這個版本感興趣。我希望他們讀這本書。因此，我盡可能地避免使用術語。我知道我不會完全成功。但多年來，我已經(jīng)把這本書發(fā)給了許多我試圖幫助的人，以找出那些妨礙良好溝通的不必要的詞匯。臨床研究中最常見的短語之一是知情同意，描述了參與者對正在進行的工作有著充分的理解和同意，并簽署相應的文件。如果精神衛(wèi)生工作者也需要得到治療對象的知情同意，他們會成為更好的從業(yè)者。如果有限制地僅分享一小部分治療原因，也并非最佳活動。理想情況下，工作者應該向患者解釋治療所使用的模型，以便患者在參與中獲益，這才是知情同意的真正基礎（Steinberg，1992）。傾聽患者，是模型開發(fā)的第一部分；用同樣的模型向患者做出解釋，或者用另一種模型進行反駁，是達成治療協(xié)議的必要前提�，F(xiàn)在，我想讓讀者想象一下：首先，你們看到一群想在一場關鍵的心理健康表演中扮演主角的演員，每個演員都有充分展示自己才能的空間。如果由你決定讓誰主導這場演出，還請閱讀本書，更要記得閱讀第五章之后的內(nèi)容。