第 1 章? 膝關節(jié)單髁置換術發(fā)展的歷史及假體設計理念 膝關節(jié)骨關節(jié)炎（osteoarthritis of knee joint，OA）是中老年人最常見的導致慢性疼痛和運動功能障礙的疾病，也是膝關節(jié)置換術最常見的指征。膝關節(jié)有 3 個間室——內(nèi)側間室、外側間室和髕股間室。在一些膝骨關節(jié)炎患者中，通常只有一個內(nèi)側間室受到影響。外側間室也可能會受到影響，但不太常見。早期由MacIntosh 進行關節(jié)成形術發(fā)現(xiàn)膝骨關節(jié)炎通常局限在內(nèi)側間室或外側間室，金屬間隔器可以放置在一側或雙側。在引入全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA），即三間室置換術后，骨外科界形成了一種共識，即與骨關節(jié)炎一樣，膝骨關節(jié)炎是一種全關節(jié)的疾病，必須行全膝關節(jié)置換術來減輕長期癥狀。尤其在生產(chǎn)廠商和設計工程師努力改進全膝關節(jié)置換假體和器械后，全膝關節(jié)置換術的優(yōu)勢更加明顯，從而進一步加深了全膝關節(jié)置換術優(yōu)于單髁置換術的印象。很多單髁置換產(chǎn)品沿用早期設計，缺乏創(chuàng)新使其迭代產(chǎn)品被忽視。直到現(xiàn)在，如同全膝關節(jié)置換術早期一樣，膝關節(jié)單髁置換術在很大程度上仍然依賴術者的直視判斷進行操作。 全膝關節(jié)置換術帶來的臨床巨大成功效果，大家不再重視膝骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的自然進程及病理解剖學變化，因為不管患者處在哪一病理階段，臨床表現(xiàn)如何，內(nèi)外兩側間室都會同時被置換，而且結果也非常成功，習慣性地認為沒有必要花時間進一步研究，同時也忽視了全膝關節(jié)置換術所帶來的一些不足之處。 然而 Ahlback（1968）等的長期跟蹤研究提示，單間室的膝骨關節(jié)炎并非不可避免地發(fā)展到另一間室。另外，20 世紀 70—80 年代發(fā)表的數(shù)個尸檢報告指出，無論中年人還是老年人，普遍存在某些區(qū)域關節(jié)軟骨的病灶，說明這些軟骨病變是正常膝關節(jié)功能變化的一部分。這些觀察挑戰(zhàn)了一個常識性結論，即臨床成功的膝關節(jié)成形術必須將膝關節(jié)軟骨全部置換。因此，膝關節(jié)單髁置換術的發(fā)展在一段時間落后于全膝關節(jié)置換術，對于兩種手術哪一種更適合膝骨關節(jié)炎患者也存在不同的觀點。 一、膝關節(jié)單髁置換術和全膝關節(jié)置換術 膝關節(jié)單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA），即僅替換受影響的膝關節(jié)間室，而全膝關節(jié)置換術涉及膝關節(jié)所有間室的置換。由于膝關節(jié)單髁置換術只更換了一個膝關節(jié)間室，因此前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）得以保留。而在全膝關節(jié)置換術中這些韌帶必須切除。 早期系統(tǒng)研究膝關節(jié)單髁置換術的臨床報道相對較少，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示膝關節(jié)單髁置換術的失敗和翻修率過高。既然如此，為什么還有醫(yī)生繼續(xù)做這種手術呢？一方面，患者只有單側間室骨關節(jié)炎，但是要換掉沒有損傷的另一側并切除交叉韌帶，從經(jīng)濟的角度看違背了常識。另一方面，接受膝關節(jié)單髁置換術后的患者功能往往優(yōu)于全膝關節(jié)置換術。很多既做膝關節(jié)單髁置換術也做全膝關節(jié)置換術的骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)單髁置換術術后患者的膝關節(jié)屈曲范圍更大，步態(tài)更接近于正常狀態(tài)，尤其是下樓梯這樣的活動，因為膝關節(jié)單髁置換術術后膝關節(jié)的生物力學恢復得更完全。 此外，在安全性上，膝關節(jié)單髁置換術在降低并發(fā)癥和死亡率方面更具優(yōu)勢。在膝關節(jié)本體感覺缺失上，膝關節(jié)單髁置換術相較于全膝關節(jié)置換術保留得更好，術后更利于患者行走于坑洼路面及夜路。 Wilson 對膝關節(jié)單髁置換術和全膝關節(jié)置換術進行了系統(tǒng)評價和 Meta 分析并發(fā)表于British Medical Journal。研究人員比較了涉及內(nèi)側間室的全膝關節(jié)置換術與膝關節(jié)單髁置換術（大多數(shù)牛津單髁用于治療膝內(nèi)側間室骨關節(jié)炎）的結果。該 Meta 分析包括 5 項隨機對照試驗、17 項國家關節(jié)置換注冊中心研究及36 項隊列研究。在所有 3 類研究中，膝關節(jié)單髁置換術后住院時間明顯短于全膝關節(jié)置換術后住院時間，但膝關節(jié)單髁置換術后 5 年的翻修風險明顯較高。在國家關節(jié)置換注冊中心研究中，膝關節(jié)單髁置換術后運動范圍明顯更大，但是膝關節(jié)單髁置換術后 10 年和 15 年的翻修風險更高。在對英格蘭與威爾士國家人工關節(jié)登記系統(tǒng)的資料研究發(fā)現(xiàn)，接受膝關節(jié)單髁置換術后心肌梗死、卒中、靜脈血栓形成、深部感染和手術 45 天內(nèi)死亡的風險顯著降低。在包括患者報告結果的研究中，膝關節(jié)單髁置換術后功能顯著改善，但自我報告的疼痛沒有差異。 2019 年，Beard 在 Lancet 發(fā)表的文章比較了膝內(nèi)側間室骨關節(jié)炎患者的全膝關節(jié)置換術與膝關節(jié)單髁置換術的臨床和成本效益。該臨床研究顯示，這些患者膝關節(jié)單髁置換術成本更低，而效益更高的結果，被 British Medical Journal 推薦為這些患者的首選治療方法。